CMDR Antofagasta | Covid-19

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Formulario COVID

Formulario COVID

El llenado de este cuestionario es personal y es de responsabilidad exclusiva de la persona que lo completa. Debe ser contestado diariamente y es requisito para poder ingresar al recinto deportivo asignado. Recuerde que, acorde a las autoridades sanitarias, de tener síntomas relacionados a COVID-19 o de haber tenido contacto estrecho no debe salir de su residencia.

Al momento de completarlo recibirá un archivo PDF que deberá ser mostrado a la hora de su ingreso al Estadio Escolar CMDR.

Nombre Completo

RUT

Fecha *

Fecha Ingreso a Estadio Escolar CMDR

Mail

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas recientemente (últimas 24 horas)? (si usted tiene fiebre, o tiene dos o más síntomas de los descritos, no debe salir de su casa y avisar a su médico correspondiente):*

Puede seleccionar más de una

Fiebre (temperatura corporal de 37,8 °C o más)

Tos

Disnea o dificultad respiratoria

Dolor toráxico

Odinofagia o dolor de garganta al comer o tragar fluidos

Mialgias o dolores musculares

Calofríos

Cefalea o dolor de cabeza

Diarrea

Pérdida brusca del olfato o anosmia

Pérdida brusca del gusto o ageusia

Sin Síntomas

¿Ha tenido contacto estrecho con una persona confirmada con COVID-19? (si usted ha tenido contacto estrecho, no debe salir de su casa y avisar a la autoridad sanitaria)*

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